行政起诉状

（公民提起行政诉讼用）

原告：_________________________________________________________

被告：_________________________________________________________

案由：_________________________________________________________

诉讼请求：_____________________________________________________

事实与理由：___________________________________________________

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证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________________________

此致

_____________人民法院

起诉人：

年 月 日

附：本诉状副本_______份。

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