牙拔除术的禁忌证之肾脏疾病

各类急性肾病均应暂缓拔牙。对各种慢性肾病，应判定肾的损害程度。慢性肾衰竭临床上较常见，引起的原因甚多，包括长期慢性肾小球肾炎、高血压动脉硬化、肾盂肾炎、慢性肾小管一间质性肾炎、肾结核、糖尿病、结缔组织病（如系统性红斑狼疮、舍格伦综合征）等。如处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率>500%，血肌酐<132.6μmol/L（1.5mg/dl），临床无症状，则拔牙无问题。但应注意预防感染，因其可使肾功能恶化。对于慢性肾衰竭接受透析治疗的病人，患牙作为病灶具有较大危害时，可在完成一次透析后进行手术，应避免使用可能加重肾负担的药物，如某些抗生素、非甾体类抗炎止痛药。

牙拔除术的禁忌证之甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进为甲状腺呈高功能状态，其特征为甲状腺肿大、基础代谢率增加和自主神经系统失常。

毒性弥漫性甲状腺肿病人多有神经系统症状（易激动、舌及两手平举向前伸出时有细震颤、失眠、紧张、焦虑等），高代谢症群（怕热、多汗、心动过速等），甲状腺肿大及突眼等表现。手术之精神刺激及感染可能引起甲状腺危象，有危及生命的可能。拔牙应在本病控制后，静息脉搏在100次/min以下，基础代谢率在+20%以下方可进行。注意减少对病人的精神刺激，使病人不恐惧、不紧张。麻药中勿加肾上腺素。术前、术中、术后应监测脉搏和血压，注意预防术后感染。

牙拔除术的禁忌证之糖尿病

糖尿病是一种常见的代谢内分泌疾病，有Ⅰ型及Ⅱ型之分。绝大多数为原发性，Ⅰ型病人的遗传倾向明显；Ⅱ型多见于中老年。其特征为高血糖、尿糖、葡萄糖耐量降低等。早期多无症状，至症状期方有多食、多饮、多尿等症状，并可伴发心血管、肾、眼及神经等病变。糖尿病最严重的并发症为心血管病变，为动脉硬化及微血管病变，因之引起高血压、高血压心脏病（简称高心病）、视网膜动脉硬化、冠状动脉硬化性心脏病、脑血管意外等。作为代谢内分泌疾病，糖尿病人手术后发生感染的可能性高于正常人，伤口的愈合因蛋白合成障碍可能延迟。

一般拔牙或小手术用局麻者，特别是术后能进食者，对糖尿病的影响较小，对糖尿病原有的治疗方案不必改变。拔牙时，空腹血糖以控制在8.88mmol/L（160mg/dl）以下为宜。未控制而严重的糖尿病，应暂缓拔牙。

糖尿病病人接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1～2h进行，因此时药物作用最佳。术后应注意进食情况、继续控制血糖，可考虑预防性使用抗生素。

牙拔除术的禁忌证之造血系统疾病一

贫血：指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限，一般伴有红细胞数量或压积减少。WHO诊断贫血的血红蛋白标准（氰高铁血红蛋白法测定）为：成年男性低于130g/L，成年女性为低于120g/L，孕妇低于110g/L.

皮肤和黏膜苍白是贫血最常见的体征。观察指甲、手掌皮肤皱纹处、口唇黏膜和睑结膜等处，对诊断均有帮助。疲倦、乏力、头晕耳鸣、记忆力衰退、思想不集中等皆为常见症状。血红蛋白低于60g/L者，约30%病人可有心电图改变。

血红蛋白在80g/L以上，血细胞比容在30%以上，一般可以拔牙。慢性贫血者因机体已有良好适应性和代偿功能，即使血红蛋白较低，也能耐受_般手术。但老年或动脉硬化者，血红蛋白应先保持在100g/L左右，以防止术中术后出血。

1）再生障碍性贫血：

口腔门诊一般多见为慢性再生障碍性贫血，表现为贫血，皮肤及黏膜可有出血瘀点或瘀斑。血液检查时白细胞、血小板、血红蛋白及红细胞均减少，出血时间及凝血时间也延长。如经治疗已缓解且血红蛋白在80g/L以上者，可以拔牙。

2）巨幼细胞性贫血；

主要由体内缺乏维生素Bl2或叶酸所致。临床上有三种主要类型，即营养性巨幼细胞性贫血，以叶酸缺乏为主，恶性贫血，以及药物性巨幼细胞性贫血。如贫血不严重，对拔牙耐受性良好者，可以拔牙。

3）缺铁性贫血：

是体内缺铁的发展结果。最早是贮存铁耗尽；继之为缺铁性红细胞生成；最后才发生缺铁性贫血。以上三阶段总称为铁缺乏症。本病在妇女、婴幼儿及儿童更为普遍。贫皿不严重者可耐受拔牙。

4）溶血性贫血：

门诊见到者多属慢性、起病缓慢，症状轻，有贫血、黄疽、肝脾肿大三大特征。溶血性贫血，尤其是自身免疫性者（抗人球蛋白试验阳性）和阵发性睡眠性血红蛋白尿者，术中或术后有发生溶血危象或肾上腺皮质危象的可能，应与有关专家合作拔牙。

牙拔除术的禁忌证之造血系统疾病二

白细胞减少症和粒细胞缺乏症：

周围血自细胞低于4×109/L，称为白细胞减少症。粒细胞绝对计数持续低于2×109/L，称为粒细胞减少症；如低于1×109/L.称为粒细胞缺乏症。在多数情况下其病因及发病机制相同，但抑制的程度不同。

中性粒细胞如低于l×109/L时，易引起严重感染和影响创口愈合，应避免拔牙及手术。如中性粒细胞在（2～2.5）×109/L，或白细胞总数在4×109/L以上，病人可耐受拔牙及手术。

牙拔除术的禁忌证之造血系统疾病三

白血病：

为造血组织的恶性疾病约占癌肿构成比的5%左右。

急性白血病常有发热和感染，而以咽峡炎及口腔炎多见。约l/3以上病人起病时伴出血倾向，出血的主要原因是血小板减少。2/3病人有贫血。白血病细胞浸润口腔黏膜可引起牙龈及舌肿胀，牙龈出血并继发感染。

急性白血病为拔牙的禁忌证。

慢性白血病国内以慢性粒细胞白血病（简称慢粒）多见，主要见于中年。慢性淋巴细胞白血病（简称慢淋）多见于50～60岁的中、老年人，起病较缓慢，早期多无明显症状，常因发现脾肿大或白细胞异常而确诊。

多数慢粒病人经治疗而处于稳定期者，如必须拔牙，应与专科医师合作，并预防感染及出血。

慢淋在我国少见，构成比占白血病中的1.1%～3.2%.如为良性型（静止型。白细胞少于5×109/L，无症状）或轻型（常以自身免疫性溶血性贫血为主要表现），必须拔牙者可在与有关专家合作下进行，注意预防感染及出血。

牙拔除术的禁忌证之造血系统疾病四

恶性淋巴瘤：

为原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞和（或）组织细胞的大量增生。恶性程度不一。典型者有无痛性、进行性淋巴结肿大，并多见于颈部。常见发热及肝脾肿大。晚期有恶病质、贫血等表现。

恶性淋巴瘤现分为霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤两大类。前者的构成比明显低于后者。

恶性淋巴瘤必须拔牙时应与有关专家配合，在治疗有效，病情稳定后方可进行。

非霍奇金淋巴瘤的低度恶性者经合理治疗可有5～10年存活期，可在有关专家合作下拔牙，高度恶性者预后差，存活期约在2年左右，拔牙应慎重。

牙拔除术的禁忌证之造血系统疾病五

出血性疾病：为止血功能缺陷引起，表现为自发性出血或损伤后出血不止。

1）原发性血小板减少性紫癜：

属于并无特殊病因引起的血小板减少（有明确病因者为继发性）的一种出血性疾病。发病机制与免疫有关，85%病人的血清或血小板表面有IgG抗体。本病特点为血小板寿命缩短，脾脏无明显肿大，骨髓巨细胞增多。

急性型常见于儿童，突然发生广泛、严重的皮肤及黏膜出血。此时不可拔牙。慢性型较常见，约80%为青年女性。起病慢。可有持续性出血或反复发作。有皮肤出血、牙龈及口腔黏膜出血。女性有月经过多。血小板质和量的异常与手术出血的关系密切。如功能良好的血小板在100×109/L以上，则引起出血的机会很少。低于50×109/L时，拔牙或手术后伤口渗血常见。低于20×109/L时可有严重出血，故拔牙应选择在50×109/L以上进行，并应注意预防出血，手术时注意止血。拔牙或手术最好在血小板数高于l00×109/L时进行。必要时行专科会诊检查，与专科医师合作拔牙医`学教育网搜集整理。

2）血友病：

为一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病。共同特征为活性凝血活酶生成障碍，凝血时间延长，终身皆有轻微创伤后就出血倾向。

血友病必须拔牙时，应补充凝血因子Ⅷ。当血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的30%时，可进行拔牙或小手术。提高到60%时可行较大手术。血友病甲及乙仅见于男性；血友病丙男女均可患病，但在我国少见。

总之，患有造血系统疾病病人拔牙时应当特别关注的问题是出血和感染。因此，在控制原发病的同时，手术应力求减小创伤，彻底去除炎性肉芽组织，拔牙后拉拢缝合牙龈，缩小创口，拔牙创内填塞止血药物。口腔清洁和合理使用抗生素是预防术后感染的有力措施。