国内船舶保险单

被保险人：_________

保险单号码：_________

本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下开各种船舶的保险

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│船舶│种类│船质│用途│制造│总吨位│船舶造价│保险金额│费率│保险│

│名称│ │结构│ │年份│或马力│

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│ │费 │

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│航行区域│

│载重吨│

│船籍港│

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│总保险金额：人民币

│保险期限： 个月自 年 月 日零时│

├────────────────┤ 起 至 年 月 日二十四时止│

│保险费总数：人民币

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│特别约定：

│保险公司或代理单位签章

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年 月 日 │

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经理（副经理）：_________

主管负责人：_________

复核：_________

制单：_________

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