机动车辆投保单

投保人：_________

编号：_________

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│车辆│牌照│用│吨位│车辆损失险 │第三者责任险 │ 保险费合计│

│牌子│号码│途│或 ├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤

│ │ │ │座位│保险│费│保险│基本保│固定保│

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│ │ │ │ │金额│率│费 │险 费│险 费│

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│ │ │ │ │

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│总保险金额：人民币（大写） │ 地 址：

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│保险费总数：人民币（大写） │ 电 话：

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自 年 月 日 时起 │ 联系人：

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│保险期限 个月

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至 年 月 日二十四时止│ 开户银行

单位签章

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├────────────────┤ 及帐号

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│注意：本投保单在未经保险公司同意│

│

│或未签发保险单之前，不生保险效力│

年 月 日 │

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