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│供方：　　　　　　　　　　　　│受理编号：　　　　　　　　│

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│需方：　　　　　　　　　　　　│签订地点：　　　　　　　　│

│　　　　　　　　　　　　　　　├─────────────┤

│　　　　　　　　　　　　　　　│签订时间：　　　年　月　日│

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一、供需双方本着平等互利、协商一致的原则，签订本合同，以便共同遵守。

二、产品名称、型号、序号、故障原因、处理方法、收费金额：

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│产品名称│规格型号│产品序号│故障原因│处理方法│维修费│零件费│返程│

├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤运费│

│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│：　│

├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤　　│

│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　│

├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──┤

│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│差旅│

├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤费：│

│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　│

├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤　　│

│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　│

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│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│上门│

├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤服务│

│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│费：│

├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤　　│

│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　│

├────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┤　　│

│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　│

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│合计人民币金额（大写）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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三、维修方式、维修地点：_________

四、修复设备的交付方式、地点：_________

五、需方在按本合同付款后，供方实施维修，在_________日内修复并按第四条中规定的方式寄（送）出。

六、设备修复后，对于该设备的同一故障，供方提供三个月的保修。

七、合同执行期间，如因故不能履行或需要修改，必须经双方同意，并另订合同，方为有效。

八、违约责任：按《中华人民共和国合同法》及其它相关规定执行。

九、解决合同纠纷的方式：执行本合同发生争议，由当事人双方协商解决。协商不成，由_________仲裁委员会仲裁。

十、上述条款如有未尽事宜，应以书面补充，_________作为附件。

十一、本合同另附件_________张，本合同一式_________份，双方各执一份，传真件有效。

十二、其它约定事项：_________。

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│　│单位名称（章）　　　　　　　│　│单位名称（章）　　　　　　　　　│

│　├──────────────┤　├────────────────┤

│供│单位地址：　　　　　　　　　│需│单位地址：　　　　　　　　　　　│

│　├──────────────┤　├────────────────┤

│　│供方代表：　　　　　　　　　│　│需方代表：　　　　　　　　　　　│

│　├──────────────┤　├────────────────┤

│　│电话传真：　　　　　　　　　│　│电话传真：　　　　　　　　　　　│

│　├──────────────┤　├────────────────┤

│　│开户银行：　　　　　　　　　│　│开户银行：　　　　　　　　　　　│

│方├──────────────┤方├────────────────┤

│　│帐　　号：　　　　　　　　　│　│帐　　号：　　　　　　　　　　　│

│　├──────────────┤　├────────────────┤

│　│纳税登记号：　　　　　　　　│　│纳税登记号：　　　　　　　　　　│

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